分左右，位于定州市长安路街道孟家庄村南的河北盛玖固体废物治理有限公司在更换震动筛
7月16日15时10分，定州市应急管理局接到举报，立即安排专人进行初步核查。定州市公安局聘请河北医科大学法医鉴定中心进行了死因鉴定，排除了死者自身疾病因素导致，确定系触电死亡。
8月31日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规，定州市人民政府成立河北盛玖固体废物治理有限公司“7·15”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市政府常务副市长马立成任组长，市政府办、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局派员参加，对事故展开全面调查。同时，定州市纪委监委同步成立追责问责组，依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、询问有关人员、调取监控视频等，查明了事发经过、原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员和单位的处理解决的建议，制定了防范事故和改进工作的措施。
经调查认定，这是一起在更换震动筛底层筛网焊接过程中因电焊钳钳头存在安全缺陷而造成的一般生产安全责任事故。
1.杨贺明。男，37岁，河北省承德市围场县满族蒙古族自治县银窝沟乡麻家营村人，盛玖公司生产作业承揽人，更换震动筛底层筛网作业组织者，无营业执照。
2019年7月23日，该公司取得《企业投资项目备案信息》（备案编号：定行审项目〔2019〕228号）；2020年4月23日，取得《企业投资项目备案信息》（备案编号：定行审项目〔2020〕157号），对备案信息进行了变更；2020年9月29日，定州市生态环境局对该公司粉碎新建建筑垃圾5万平方和年产水泥砖5千万块项目进行批复（定环表〔2020〕332号）。2021年4月27日，取得《企业、事业单位工业技术改造项目备案》（定州工信技改备字﹝2021﹞16号）；2021年11月22日，定州市生态环境局对该公司搅拌站生产线、机制砂生产线技术改造项目进行批复（定环表〔2021〕158号）。
（二）协议签订情况。2023年4月25日，盛玖公司与杨贺明签订《机制石子生产线生产工人计件协议》。约定：盛玖公司将机制砂生产线以生产费用、机械损耗、安全责任事故以全包方式承包给杨贺明。盛玖公司负责提供生产所需的机械设备、机械的保养维修费用、证照。杨贺明负责人员安排和生产、隐患的排除，负责机械保养维修、工人工资及生活费用。协议未明确约定安全生产教育培训事项、生产安全事故报告事项。
（三）死者情况。崔伟，男，43岁，河北省唐山市玉田县林西镇大丁庄村人，焊接作业人员，持有焊接与热切割作业证，有效期自2023年6月7日至2029年6月6日。
（一）事发经过。经调取视频监控并询问有关人员，2023年7月15日1时左右，杨贺明安排黄明郑、李秀伟、侯雪杉对震动筛底层筛网进行更换作业。6时42分左右，崔伟按照安排完成交接班并开始作业。后至7时45分19秒期间，黄明郑、李秀伟、侯雪杉3人陆续离开作业场地。随后至9时45分左右，崔伟多次进出震动筛独自从事焊接、搬运物料。9时49分02秒，崔伟再次进入震动筛内独自从事焊接作业，至10时04分12秒焊接弧光消失，随后震动筛周边再未出现焊接弧光及传出其他作业声音。
（二）处置情况。10时52分，受杨贺明指派，铲车司机袁小利查看崔伟作业情况，见其平躺遂予以呼叫，崔伟未应答，袁小利遂进入震动筛内查看并多次呼叫，见崔伟仍未应答后，遂离开并呼叫其他工友前来。10时58分39秒，袁小利再次进入震动筛内查看，经多次呼叫后崔伟仍未应答，袁小利遂再次离开，并立即电话通知杨贺明以及盛玖公司安全员朱旭宁。11时02分左右，朱旭宁到达现场后立即组织附近工人进入震动筛内将崔伟拖拽抬出，用铲车移至平地，并拨打120急救电话。随后，袁小利对崔伟实施了胸部按压心肺复苏急救措施，后朱旭宁安排车辆将崔伟送往河北省第七人民医院，途中遇120急救车，医生实施就地抢救，后因抢救无效于12时6分宣布临床死亡。
（三）报告情况。事发后，盛玖公司未按规定[1]向定州市应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。
[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时,事故现场有关人能直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（一）现场情况。经现场勘查并经询问有关人员，事发现场位于盛玖公司震动筛内。该震动筛呈东西方向设置，与地面倾斜角度约20度，长度约6800cm、宽度约2300cm、高度约1800cm，顶层筛网与底层筛网之间高度约1600cm（图1）。
上下筛网中间空间有横梁、转动轴经过，横梁距底层筛网最高距离约63cm（图2），最低处为转动轴距底层筛网约35cm（图3）；底层筛网用4列凸出筛网的螺栓固定并用螺母焊接固定，螺栓列与列间距约42cm（图4），每列螺栓间距约40cm（图5）。
死者崔伟身体平躺于底层筛网中间位置第2列与第3列螺栓之间，胸部上方为转动轴（距底层筛网约35cm)，双下肢略岔开直伸，左右手无物、手指呈自然伸曲，右手放置于腹部，左前臂弯曲向上，左肩外侧约20—30cm处平置电焊钳，钳夹中焊条剩余长度约20cm。
（二）弧焊设备情况。弧焊设备由盛玖公司提供，型号ZX7—400逆变直流手工电弧焊，执行标准GB15579.1—2004，额定输出功率为35A/21.4V—300A/32V（图6）。焊接使用的电焊钳钳头上侧绝缘防护缺失（图7）。
（三）司法鉴定情况。受定州市公安局刑事侦查大队环城刑警中队委托，河北医科大学法医鉴定中心对崔伟死亡原因进行了司法鉴定，排除崔伟自身疾病导致死亡，崔伟左颈部、左胸部、左腹外侧皮肤典型性电流斑，符合电击死亡。
（四）天气情况。据定州长安办事处气象观测站观测，2023年7月15日9—11时最高气温34.2℃，最冷气温31.9℃；极大风速7.3米/秒，风向西风；无降水。
（五）缘由分析。通过询问有关人员，结合崔伟事发后体态姿势、受伤部位、电焊钳位置、天气情况做综合分析，7月15日10时04分左右，崔伟完成一处焊接作业点后，将电焊钳夹取的焊条斜插于底层筛网孔洞内，使电焊钳呈三角斜插状态，遂转移作业位置，身体向左侧倾斜平躺欲从转动轴下移动穿过，移动过程中其左颈部触碰电焊钳钳头损伤的部位（此时未断电），与崔伟左腹部外侧（作业时段外界气温最高达34.2℃，可致崔伟上衣潮湿）触碰的凸出筛网螺栓之间，形成触电电流回路，其左颈部肌肉因触电收缩夹紧电焊钳钳头，导致其触电及电焊条灼烫。崔伟受触电因素影响后身体放松遂向右侧倾斜，致电焊钳钳头从其左颈部脱离，电焊钳钳头损伤的部位经过其左胸部时触及其左胸部再次与其左腹部外侧形成触电电流回路，最后导致其触电死亡。
（一）直接原因。崔伟安全意识淡薄，使用存在安全缺陷的电焊钳作业，是导致触电事故发生的直接原因。
1.杨贺明安全责任不落实。作为生产作业承揽人、更换震动筛底层筛网作业组织者，未履行自身安全生产管理职责，未按规定安排专门人员对焊接危险作业进行现场安全管理[2]；未按照盛玖公司《危险作业安全管理制度》第3.2项[3]规定要求，履行危险作业安全审批，致使作业使用的电焊钳带病使用，因此导致触电事故的发生。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位做爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[3]盛玖公司《危险作业安全管理制度》第3.2项：危险作业需进行安全审批，应做到“不审批不作业”、“分级审批、逐级负责”和岗位明确、职责明确、过程明确。
未按规定对从业人员进行安全教育培训[4]；违法将生产作业项目发包给不具备安全生产条件和相关资质的个人实施[5]，且未对其安全生产工作情况做检查[6]，及时消除事故隐患，从而造成触电事故的发生。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3.定州市长安路街道办事处（以下简称长安办）。作为属地管理单位，分管领导对安全生产工作“管行业必须管安全”研究不深、贯彻落实不力，对于属于生态保护和环境治理业类固体废物治理[7]企业盛玖公司缺乏有效安全监管，对该公司存在的违法发包、违规动火作业、未按规定开展安全教育培训等问题失管失察，致使该公司2023年以来安全生产主体责任不落实问题长期存在。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《国民经济行业分类》（GB/T 4754—2017）中“门类N(水利、环境和公共设施管理业)”之“大类77(生态保护和环境治理业)”之“中类772(环境治理业)”之“小类7723(固体废物治理)”：指除城乡居民生活垃圾以外的固体废物治理及其他非危险废物的治理。《国民经济行业分类注释》（网络版）（国统办设管字〔2018〕93号）固体废物治理包括下列固体废物治理活动：化工产品废弃物治理服务；矿物油废弃物治理服务；金属矿物质废弃物治理服务；废旧机械设备治理服务；非金属矿物质废弃物治理服务；工业焚烧残渣物治理服务；建筑施工废弃物治理服务；其他固体废物治理服务。不包括：污染监测活动，列入7461（环境保护监测）；固体废物提炼金属的活动，列入31（黑色金属冶炼和压延加工业）和32（有色金属冶炼和压延加工业）相关分类中；环保行政部门的活动，列入9224（社会事务管理机构）。
4.定州市生态环境局（以下简称生态局）。作为生态保护和环境治理行业管理、监管部门，对固体废物污染防治和监督管理以及安全生产工作“管行业必须管安全”存在认识偏差，固体废物污染防治不仅要防，更要治，在治理过程中更要对治理企业安全生产工作实施监督管理。因此，生态局对于属于生态保护和环境治理业类固体废物治理企业盛玖公司安全生产工作缺乏有效安全监管，对该公司存在的违法发包、违规动火作业、未按规定开展安全教育培训等问题失察失管，致使该公司2023年以来安全生产主体责任不落实问题长期存在。
（一）企业主体责任不落实。2023年以来，盛玖公司安全生产无序管理状态问题突出，安全生产规章制度、安全教育培训、隐患排查治理等制度文件束之高阁，有章不循，落实情况无据可查，安全教育培训不按规定落实，而是采取“口头式”“以会代训”式强调，安全检查搞形式、走过场，敷衍了事，特别是对每20天左右进行更换一次震动筛底层筛网焊接危险作业安全听之任之，置之不理，习以为常，致使作业现场安全管理缺失。
（二）安全监管责任缺失。此次事故暴露出固体废物治理企业安全生产监管责任缺失，其行业管理、属地管理单位对“管行业必须管安全”学习不够、研究不深、落实不力，致使固体废物治理企业安全生产工作无人负责、无人监管。
（三）重大风险隐患排查整治不严不实。今年以来，省委、省政府和市委、市政府多次部署安全风险隐患排查整治行动，特别是沧州沧县“3·27”重大火灾事故发生后，开展过多轮安全生产风险隐患排查整治，生态局、长安办虽层层动员部署，但对安全生产工作研究仍然不深，隐患排查治理仍然不深不实不细，重大安全问题未能得到有效解决，监管责任悬空，没有将“人民至上、生命至上”理念真正落实到行动中，为事故发生埋下了安全隐患。
1.杨贺明。盛玖公司生产作业承揽人、更换震动筛底层筛网组织者，未履行自身职责，导致事故发生。涉嫌构成重大责任事故罪，建议由定州市司法机关依法处理。
1.孟彦亮。男，41岁，盛玖公司安全负责人。作为协助主要负责人抓好安全生产工作的负责人，虽事发当日请假不在岗，但对自身工作职责认识不清，落实不力，未能认真履行自身安全生产管理职责，对本单位安全生产规章管理制度、安全教育培训计划不落实等问题失管失察，对事故的发生负有责任。鉴于其未取得安全生产培训合格证，建议由盛玖公司对其予以免职处理，处理情况报定州市应急管理局备案。
1.朱旭宁。男，37岁，盛玖公司安全管理人员。未履行自身安全生产管理职责，未按规定组织或参与从业人员安全教育培训以及未对本单位安全生产状况进行全方位检查，及时消除安全事故隐患，对使用不安全的电焊钳从事焊接危险作业等问题失察。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准的规定[8]，建议由定州市应急管理局吊销朱旭宁于2022年8月18日取得的安全生产培训合格证，并给予其2022年年收入20%的罚款。
2.董颖。男，35岁，盛玖公司法定代表人、总经理。作为主要负责人，未履行自身安全生产管理职责，及时督促、检查本单位安全生产工作，消除事故隐患，对本单位安全生产规章管理制度、安全教育培训计划不落实违规危险作业等问题失管失察，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定[9]，建议由定州市应急管理局给予其2022年年收入40%的罚款；事故发生后，未按规定报告，瞒报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（二）项[10]，建议由定州市应急管理局给予其2022年年收入100%的罚款，两项合并给予其2022年年收入140%的罚款。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准“违背法律规定的行为：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产
安全事故的；裁量幅度：一般；适用条件：发生一般事故的；裁量基准：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，处上一年年收入百分之二十的罚款；”。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[10]《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（二）项：事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照以下规定处以罚款:(二)谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款。
1.盛玖公司。未按规定对从业人员进行安全教育培训，违法发包生产作业项目且未落实安全检查职责，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准[11]的规定，建议由定州市应急管理局给予其100万元的罚款；事发后，未按规定报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准[12]的规定，建议定州市应急管理局给予其100万元的罚款，两项合并给予其200万元的罚款。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准“违背法律规定的行为：生产经营单位对发生一般事故负有责任的；裁量幅度：严重；适用条件：造成 3 人以下死亡，或者3 人以上 10 人以下重伤，或者 300 万元以上 1000万元以下直接经济损失，且有谎报或者瞒报事故
情节的；裁量基准：处100 万元的罚款；情节很严重、影响特别恶劣的，可以处 4 倍以上 5 倍以下罚款。”。
[12]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的,并依法给予处分；构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的,依照法律来追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《生产安全事故报告和调查处理条例》行政处罚裁量权基准“违背法律规定的行为：事故发生单位及其有关人员
谎报或者瞒报事故的；裁量幅度：较重；适用条件：没有贻误事故抢救的；裁量基准：（1）发生一般事故的，处100 万元以上 150 万元以下的罚款；”。
根据《生产安全事故调查处理工作中加强协作配合的办法（试行）》（冀安委办〔2019〕35号）要求，对事故调查中发现的相关的单位的问题线索及相关材料已移送市纪委监委。对监察对象的党政纪处分和相关的单位的处理意见，由市纪委监委提出。
（一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念。生态局、长安办要深入学习贯彻习关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委省政府、市委市政府的决策部署上来，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全，进一步强化“红线意识”、“底线思维”，主动担当作为，严格按照“三管三必须”的要求，进一步强化落实监管责任，落实落细安全生产“十五条”硬措施，坚持最高标准、最严要求，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，督促指导行业（领域）生产经营单位严格落实安全生产主体责任，有效防范化解各类安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。
（二）切实担负起防范化解安全风险的政治责任。各级各部门，特别是生态局、长安办要深刻汲取此次事故教训，召开专题会议进行研究，摸清底数，举一反三，开展一次全面排查整治行动，夯实企业安全管理基础，切实落实部门监管责任、属地管理责任，督促各领导班子成员切实落实安全生产领导责任以及监管责任，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，切实担负起防范化解重大安全风险和“促一方发展、保一方平安”的政治责任，坚决杜绝类似事故再次发生。
（三）严格落实企业安全生产主体责任。盛玖公司要针对事故暴露出的问题，认真吸取事故教训，举一反三，组织召开专题会议进行研究，严格落实安全生产主体责任，切实加强从业人员特别是外来灵活就业人员的安全教育培训，强化检维修危险作业现场管理，加强危险作业过程管控，及时排除焊接设备设施等各类作业现场事故隐患，切实落实各项安全防范措施，确保检维修作业安全。同时，要切实强化生产安全事故报告观念，组织并加强对《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等安全生产法律和法规的学习，进一步建立健全生产安全事故报告制度，明确报告程序、内容等事项，确保发生意外事故后立即按照相关规定及时、如实报告，防止类似情况再次发生，坚决杜绝发生迟报、漏报、谎报、瞒报生产安全事故行为。
